Étude de cas : « Signaux d'alerte » dans une demande d'indemnisation lors d'un accident de véhicule à moteur impliquant une lésion des tissus mous

Introduction

L'infirmière examinatrice de l'étude de cas suivante a observé deux schémas dans les dossiers médicaux d'un accident de véhicule à moteur (AAM) ayant contribué à atténuer les points favorables pour l'expert en sinistres. Cet article couvrira les aspects clés du cas et les schémas relevés par l'examen de l'infirmière et discutera de l'historique du patient avant la date du sinistre (DDS), de multiples lacunes importantes dans les dossiers médicaux, de plaintes de douleur incohérentes et de résultats cliniques objectifs établis par des faits. Les enseignements à tirer de l'affaire peuvent intéresser les experts en sinistres et les avocats de la défense.

Détails du dossier :

• La plaignante était une conductrice en pleine possession de ses moyens, âgée de 32 ans impliquée dans un AAM avec choc latéral au cours duquel le véhicule a dérapé.
• Elle a été transportée par le service médical d'urgence (SMU) au service des urgences (SU) et diagnostiquée avec des lésions des tissus mous. Elle ne présentait pas de lésion neurologique, aucun signe de traumatisme crânien et présentait une démarche normale.

Mécanisme de la blessure (MDB)

Le MDB dans le rapport de police était identique à celui rapporté par la plaignante. De plus :

• Les plaintes subjectives de la plaignante blessée s’alignaient sur le MDB ;
• Les zones d'impact sur le véhicule (voir Illustration 1) et sur le corps de la plaignante correspondaient aux plaintes subjectives, et
• Le MDB initial correspondait aux dossiers médicaux/du SMU.

Trois semaines après l'incident, la patiente s'est présentée chez un chiropraticien signalant une perte de connaissance et une incapacité à marcher.

L'évaluation initiale par le chiropraticien a noté des plaintes subjectives concernant des maux de dos, des douleurs à l'épaule gauche et des douleurs bilatérales au genou suite à l’AAM. La plaignante était mobile sur les lieux, immobilisée et transportée aux urgences. L'examen initial aux urgences avait diagnostiqué une sensibilité légère de l'épaule gauche, une sensibilité paraspinale bilatérale et une contusion au genou gauche sans gonflement ni ecchymose.

Plusieurs intervalles de temps ont eu lieu au cours de la chronologie du traitement. Les interruptions de soins peuvent entraver les progrès et la guérison, ainsi que suggérer un ensemble de symptômes moins graves. Une IRM de la colonne lombaire a été réalisée et la plaignante a reçu des injections bilatérales des facettes articulaires sacro-iliaques pour la gestion de la douleur. Elle a continué le traitement pour gestion de la douleur et a fait une demande de 250 000 $.

Comparaison avant et après la date du sinistre (DDS)

Aucun examen médical précédant la date du sinistre n'a été soumis pour examen. Ceci consiste un « signal d’alarme » important à plusieurs égards car :

• Les dossiers médicaux précédant le sinistre doivent être examinés pour établir une base de référence de l'état de santé du demandeur.
• On a remarqué que la plaignante avait déclaré un AAM sept mois avant ce sinistre. Il est recommandé d’examiner les dossiers liés au type d'impact et de traitement afin de pouvoir analyser la demande actuelle.
• La plaignante avait été référée à un neurochirurgien cinq mois avant de le consulter. Les délais entre ces deux dates et des lacunes dans les traitements chiropratiques sont incompatibles avec les déclarations d’un plaignant faisant état de douleur intense. Il ne faut pas oublier que la douleur intense est invalidante et nécessite normalement une intervention médicale avec des narcotiques pour fonctionner.
• La douleur articulaire facettaire est une affection de la colonne vertébrale semblable à l'arthrite qui est généralement causée par des modifications dégénératives des articulations facettaires produisant une douleur. Le cartilage des articulations se détériore, provoquant inflammation et douleur. Dans le cas présent, rien n'indique que les articulations sacro-iliaques (SI) aient été endommagées lors de l'accident. De plus, les plaintes de SI ont été formulées six mois après le DDS. Les douleurs articulaires sacro-iliaques (SI) peuvent être produites par une démarche anormale liée à la scoliose.

En pratique courante, les injections facettaires sont effectuées à des fins de diagnostic et thérapeutiques avec un maximum de deux niveaux injectés à la fois. Si le patient ressent une diminution de 50 % ou plus de la douleur, l'articulation facettaire est confirmée comme étant la cause de la douleur. Cependant, un traitement conservateur est recommandé avant de subir des injections facettaires. Dans ce cas-ci, une cure complète de soins conservateurs est discutable compte tenu des délais de traitement.

Dans ce cas, les dossiers médicaux n'ont pas signalé d'amélioration des symptômes pour soutenir les injections, et l'avocat de la plaignante a informé l'expert en sinistres qu'elle était toujours sous traitement. La gestion de la douleur et les injections n'ont pas été recommandées en raison des intervalles prolongés dans le traitement, incompatibles avec la guérison des tissus mous.

Incohérences

La plaignante a commencé le traitement après un intervalle de trois semaines, ce qui a permis aux événements de se produire. Alors que, selon MDGuidelines, le traitement chiropratique en l'absence de manipulation vertébrale est approprié pour les lésions des tissus mous afin de réduire la douleur et l'inflammation, sa fréquence peut aller jusqu'à 12 séances dans les six semaines de soins.

La plaignante n'a montré aucune amélioration documentée tout au long du traitement. Elle a signalé que sa douleur produisait des symptômes graves qui l'empêchaient de mener à bien ses activités de la vie quotidienne. Les nouveaux signalements de perte de connaissance au moment du sinistre et d'incapacité de se déplacer au moment du sinistre n'étaient pas cohérents avec les faits documentés antérieurement sur le sinistre.

Préoccupations supplémentaires :

• L’ordonnance pour une IRM du rachis lombaire est discutable car elle se rapporte à la date du sinistre où aucune douleur aiguë avec déficit neurologique progressif n'a été documentée. La plaignante a signalé une douleur accrue après une conduite prolongée pour se rendre en Floride. La plaignante n'a pas signalé de symptômes radiculaires. Une position assise prolongée peut provoquer des douleurs lombaires.
• Le bandage effectué ne semblerait pas lié au sinistre. Le bandage (application d'une bande de kinésiologie) est recommandé pour l'arthrite du genou. Cependant, les radiographies effectuées aux urgences ne documentent aucune arthrite objective.
• L'examen physique était essentiellement négatif, à l'exception d'une diminution de l'amplitude de mouvement (ROM) influencée subjectivement. Aucun test neuro ou ortho positif n'a été signalé.
• Les plaintes de maux de tête n'étaient pas spécifiques et pouvaient être liées à diverses affections. Bien que les maux de tête puissent être un symptôme référé de tension cervicale, les conditions de la plaignante devraient s'améliorer trois semaines après l'accident, car on lui a diagnostiqué des lésions des tissus mous sans résultats radiculaires objectifs. La prescription d’une consultation en neurochirurgie suite à l’accident est discutable étant donné le manque de résultats objectifs.

La plaignante a été référée pour une consultation neurochirurgicale cinq mois avant d'être vue et a signalé plusieurs longs intervalles dans le traitement chiropratique, ce qui est incompatible avec les signalements de douleur intense. Une douleur intense est généralement invalidante et nécessite normalement une intervention médicale avec des narcotiques pour fonctionner. Les intervalles dans le traitement ne confirmaient pas un échec thérapeutique.

Les signalements continus de douleur sévère étaient incohérents avec des intervalles dans le traitement. Les différences entre les résultats radiologiques aigus et chroniques étaient essentielles à la défense. Le rapport d'IRM n'a noté aucun résultat aigu à l'appui d'une pathologie liée au traumatisme. Pour les pathologies aiguës, le signal IRM est de haute intensité, tandis que les résultats non aigus présentent un signal de faible intensité.

Conclusions et points à retenir

D'après l'impact et l'évaluation initiale au service des urgences, la plaignante a subi des lésions cervicales, thoraciques et lombaires des tissus mous avec une contusion au genou gauche. Bien que la plaignante ait suivi 29 séances de chiropractie sur une période de sept mois, il y a eu plusieurs intervalles importants dans le traitement, incompatibles avec la guérison normale des blessures. Par exemple, la plaignante a attendu cinq mois entre l’ordonnance et la gestion de la douleur.

En outre :

• La plaignante a signalé une douleur intense lorsqu'elle a consulté sept mois après le sinistre, ce qui est incompatible avec la capacité d'accomplir les activités de la vie quotidienne.
• Les intervalles dans le traitement permettent à des blessures intermédiaires de se produire.
• La plaignante a eu un AAM cinq mois avant ce sinistre et n’a pas présenté de dossiers antérieurs au sinistre.
• L'infirmière examinatrice a suggéré qu'un examen médical indépendant (EMI) pourrait être bénéfique, car l'avocat de la plaignante a indiqué que celle-ci était toujours sous traitement.
• Les SMU, le service des urgences et six visites chiropratiques semblaient liées au sinistre. Les intervalles dans le traitement ne correspondaient pas aux symptômes signalés.

Deux préoccupations principales ont émergé, à savoir :

• De grands intervalles dans le traitement, quels que soient les prestataires, indiqueraient généralement un certain niveau de guérison de la ou des affections et/ou l'augmentation et la diminution des affections chroniques.
• Les dossiers rendent systématiquement compte de plaintes subjectives en l'absence de résultats médicaux objectifs clairs et cohérents, y compris le manque de marqueurs neurologiques, ainsi que de résultats pointus.

Les infirmières examinatrices et les consultants sont en mesure d'aider les experts en sinistres et les avocats dans les réclamations pour dommages corporels grâce à une chronologie détaillée et à une analyse de cas, comme le montre ce bref résumé de cas.

Remerciements

Nous tenons à remercier Kari Williamson, dont les connaissances et l'expertise ont grandement contribué à cette recherche.

Kari Williamson dirige le cabinet en charge de l'étude des facturers médicales et des conseils en soins infirmiers de J.S. Held. Kari est fréquemment invitée à s'exprimer en tant que leader dans les nouveaux problèmes médico-légaux sur les questions émergentes en matière de réclamations médico-légales et d'assurance, telles que l'exploration de données, les audits de factures, les examens médicaux, l'assistance médicale interne ou externe, l'éducation en matière de réclamations et les nouvelles façons de mesurer et d'améliorer les résultats. Elle écrit pour diverses revues nationales et régionales sur les assurances et le droit et s'exprime souvent auprès de cabinets d'avocats, de groupes d'assurance et d'autres organisations importantes du secteur.

Kari peut être contactée à l'adresse [e-mail protégé] ou au +1 615 398 5229.