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J.S. Held publie ses perspectives sur les risques et les opportunités qui devraient avoir un impact sur les organisations en 2025
En savoir plusL’assurée dans le cas suivant était une conductrice en pleine possession de ses moyens, âgée de 57 ans, qui a reçu un choc latéral alors qu'elle conduisait à côté d’une semi-remorque qui tentait de s'engager dans sa voie. L’assurée a prétendu que l'accident lui avait causé d'importantes blessures à la colonne cervicale et lombaire et/ou qu'il avait exacerbé sa discopathie dégénérative (DDD) de longue date et évolutive.
L’assurée n'a demandé aucune évaluation pendant les deux jours suivant l'accident. Considérant sa longue histoire de DDD, la présence initiale de douleur au cou n'était pas différente du point de comparaison avant la date du sinistre (DDS). Les dossiers d'examen initiaux - qui auraient permis une comparaison complète - n'ont pas été inclus.
Cet article traitera du manque de détails sur le mécanisme de la blessure (MDB), des plaintes largement subjectives et des données objectives limitées, des interruptions dans le calendrier thérapeutique et de la compréhension des points de référence médicale à la date de la blessure. Le but de cet article est de familiariser les experts en sinistres et les avocats avec certains concepts à prendre en compte lors de l'examen d'une demande d’indemnisation pour blessure sans blessure.
Le MDB n'a pas appuyé la plainte de la conductrice. Les dommages causés à son véhicule ne semblaient inclure que des égratignures sur tout le côté conducteur de sa voiture (Image 1). En conséquence, il n'y avait pas de MDB entraînant une lésion cervicale ou lombaire significative. Enfin, l’assurée n'a pas fourni de détails sur le MDB à ses prestataires.
En comparant les dossiers avant et après la DDS de l'assurée, l'infirmière examinatrice a découvert plusieurs points de données atténuants :
Enfin, l’assurée a été victime d'un incident deux ans avant la DDS au cours duquel elle a été heurtée par un cycliste, ce qui l'a fait tomber. Elle a prétendu une exacerbation de son DDD à ce moment-là et semblait avoir également déposé une plainte concernant cet incident.
Le premier de plusieurs signaux d’alerte était qu'aucune blessure n’avait été signalée sur les lieux. Un autre était que l’assurée n'avait pas demandé de soins médicaux pendant deux jours. Après cette visite, il y a eu une interruption des soins de 12 jours, puis une interruption de six semaines.
Par ailleurs :
Enfin, l'infirmière examinatrice a noté un facteur lié à l'emploi de l’assurée. Son travail en tant qu'esthéticienne aurait pu exacerber ses plaintes de douleurs au cou, puisqu'elle devait baisser la tête lorsqu'elle pratiquait.
L'infirmière examinatrice a probablement atténué la demande globale en raison de l'absence de changements subjectifs et objectifs importants dans la DDD de l’assurée. Le lien avec l’intervention DCAF a été atténué, puisqu'elle avait été recommandée un an avant l’accident.
Quelques points importants à retenir pour l'expert en sinistres ou l'avocat dans cette affaire :
Enfin, le mécanisme de la blessure est important. Les ingénieurs biomécaniques peuvent approfondir les détails d'un accident ou incident. Leur compréhension de la façon dont un incident se produit est essentielle pour le cas/la réclamation, et les analyses effectuées par les infirmières-conseils juridiques fournissent des informations sur les dossiers médicaux spécifiques et les factures des fournisseurs associés.
Nous tenons à remercier Kari Williamson, dont les connaissances et l'expertise ont grandement contribué à cette recherche.
Kari Williamson, BS, RN, LNCC, CCM est en charge des examens des factures médicales et des conseils en soins infirmiers de J.S. Held. Kari est fréquemment invitée à s'exprimer en tant que leader dans les nouveaux problèmes médico-légaux sur les questions émergentes en matière de réclamations médico-légales et d'assurance, telles que l'exploration de données, les audits de factures, les examens médicaux, l'assistance médicale interne ou externe, l'éducation en matière de réclamations et les nouvelles façons de mesurer et d'améliorer les résultats. Elle écrit pour diverses revues nationales et régionales sur les assurances et le droit et s'exprime souvent auprès de cabinets d'avocats, de groupes d'assurance et d'autres organisations importantes du secteur.
Kari peut être contactée à l'adresse [e-mail protégé] ou au +1 615 398 5229.
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