Étude de cas : Lorsqu'une indemnisation pour blessure est demandée sans blessure

Introduction

L’assurée dans le cas suivant était une conductrice en pleine possession de ses moyens, âgée de 57 ans, qui a reçu un choc latéral alors qu'elle conduisait à côté d’une semi-remorque qui tentait de s'engager dans sa voie. L’assurée a prétendu que l'accident lui avait causé d'importantes blessures à la colonne cervicale et lombaire et/ou qu'il avait exacerbé sa discopathie dégénérative (DDD) de longue date et évolutive.

L’assurée n'a demandé aucune évaluation pendant les deux jours suivant l'accident. Considérant sa longue histoire de DDD, la présence initiale de douleur au cou n'était pas différente du point de comparaison avant la date du sinistre (DDS). Les dossiers d'examen initiaux - qui auraient permis une comparaison complète - n'ont pas été inclus.

Cet article traitera du manque de détails sur le mécanisme de la blessure (MDB), des plaintes largement subjectives et des données objectives limitées, des interruptions dans le calendrier thérapeutique et de la compréhension des points de référence médicale à la date de la blessure. Le but de cet article est de familiariser les experts en sinistres et les avocats avec certains concepts à prendre en compte lors de l'examen d'une demande d’indemnisation pour blessure sans blessure.

Mécanisme de la blessure (MDB)

Le MDB n'a pas appuyé la plainte de la conductrice. Les dommages causés à son véhicule ne semblaient inclure que des égratignures sur tout le côté conducteur de sa voiture (Image 1). En conséquence, il n'y avait pas de MDB entraînant une lésion cervicale ou lombaire significative. Enfin, l’assurée n'a pas fourni de détails sur le MDB à ses prestataires.

Comparaison avant et après la date du sinistre (DDS)

En comparant les dossiers avant et après la DDS de l'assurée, l'infirmière examinatrice a découvert plusieurs points de données atténuants :

• Les antécédents de DDD de l’assurée remontaient à au moins 2007, peut-être plus tôt. La DDS avait eu lieu au moins 11 ans plus tard.
• L’assurée était traitée assez intensivement en neurologie et en gestion de la douleur, tant avant qu'après la DDS. Elle a reçu plusieurs péridurales cervicales et infiltrations facettaires lombaires.
• La présentation post-DDS de l'assurée n'était pas très différente de son point de référence pré-DDS, et ses diagnostics et son schéma thérapeutique n'ont pas changé avant et après l'accident.
• L'imagerie de la colonne vertébrale a noté l’évolution progressive de son DDD au cours de l’historique du traitement.

Enfin, l’assurée a été victime d'un incident deux ans avant la DDS au cours duquel elle a été heurtée par un cycliste, ce qui l'a fait tomber. Elle a prétendu une exacerbation de son DDD à ce moment-là et semblait avoir également déposé une plainte concernant cet incident.

Incohérences

Le premier de plusieurs signaux d’alerte était qu'aucune blessure n’avait été signalée sur les lieux. Un autre était que l’assurée n'avait pas demandé de soins médicaux pendant deux jours. Après cette visite, il y a eu une interruption des soins de 12 jours, puis une interruption de six semaines.

Par ailleurs :

• Il n'y avait aucun dossier clinique de soins d'urgence pour la première visite médicale. La plainte de la conductrice concernant la douleur au cou et le diagnostic de tension cervicale ont été extraits du résumé de la visite du patient.

• L'examen post-DDS par le neurologue de l’assurée a enregistré l’accident automobile. Cependant, aucune nouvelle imagerie n'a été prescrite pour évaluer la lésion.

• Il avait été conseillé à l’assurée de subir une intervention pour discectomie cervicale antérieure et une fusion (DCAF ) au moins 10 mois à un an avant la DDS.

• Le traitement post-DDS en neurologie et gestion de la douleur n'était pas différent du traitement pré-DDS.

• Le schéma thérapeutique de l’assurée n'a pas changé entre avant et après l'accident.

• Le MDB ne correspondait pas aux plaintes de la conductrice.

• La première évaluation médicale post-DDS n'incluait pas les dossiers médicaux réels. Au lieu de cela, seul le résumé de la visite du patient a été inclus sans informations subjectives, objectives, d'évaluation de plan (SOEP).

Enfin, l'infirmière examinatrice a noté un facteur lié à l'emploi de l’assurée. Son travail en tant qu'esthéticienne aurait pu exacerber ses plaintes de douleurs au cou, puisqu'elle devait baisser la tête lorsqu'elle pratiquait.

Conclusion et points à retenir

L'infirmière examinatrice a probablement atténué la demande globale en raison de l'absence de changements subjectifs et objectifs importants dans la DDD de l’assurée. Le lien avec l’intervention DCAF a été atténué, puisqu'elle avait été recommandée un an avant l’accident.

Quelques points importants à retenir pour l'expert en sinistres ou l'avocat dans cette affaire :

• L'examen des dossiers avant et après la DDS est essentiel lorsqu'il s'agit de personnes souffrant de problèmes musculo-squelettiques et dégénératifs étendus.

• Les dossiers d'examen complets de la première évaluation post-DDS sont essentiels pour l'examen de la comparaison.

• Il est important d'examiner les diagnostics et le schéma thérapeutique dans le contexte de la blessure présumée et des informations pré-DDS et de déterminer quel scénario est le plus logique.

• Il est important de comprendre les critères médicaux d'une intervention DCAF et de savoir si ces critères figurent dans les dossiers. Dans ce cas, l’intervention chirurgicale a été proposée en pré-DDS ; par conséquent, on en déduira que les « critères » étaient présents avant la DDS. Ainsi, des données médicales et des preuves radiologiques importantes devraient être présentées pour soutenir l'avancement de la pathologie de référence pré-DDS.

Enfin, le mécanisme de la blessure est important. Les ingénieurs biomécaniques peuvent approfondir les détails d'un accident ou incident. Leur compréhension de la façon dont un incident se produit est essentielle pour le cas/la réclamation, et les analyses effectuées par les infirmières-conseils juridiques fournissent des informations sur les dossiers médicaux spécifiques et les factures des fournisseurs associés.

Remerciements

Nous tenons à remercier Kari Williamson, dont les connaissances et l'expertise ont grandement contribué à cette recherche.

Kari Williamson, BS, RN, LNCC, CCM est en charge des examens des factures médicales et des conseils en soins infirmiers de J.S. Held. Kari est fréquemment invitée à s'exprimer en tant que leader dans les nouveaux problèmes médico-légaux sur les questions émergentes en matière de réclamations médico-légales et d'assurance, telles que l'exploration de données, les audits de factures, les examens médicaux, l'assistance médicale interne ou externe, l'éducation en matière de réclamations et les nouvelles façons de mesurer et d'améliorer les résultats. Elle écrit pour diverses revues nationales et régionales sur les assurances et le droit et s'exprime souvent auprès de cabinets d'avocats, de groupes d'assurance et d'autres organisations importantes du secteur.

Kari peut être contactée à l'adresse [e-mail protégé] ou au +1 615 398 5229.